介護保険に対する民主党「７つの提言」
～10月1日からの介護保険料半額徴収を前にして
民主党「介護保険をより良くするプロジェクトチーム」
介護保険制度が実施され、半年が経過した。サービス利用者の拡大など一定の成果があがっているが、一方で、介護サービスの基盤不足、人材の不足等、各種の問題も明確になってきており、早急な対処が必要である。また、これまでの数量重視の施策の限界も見えてきており、量と同時に質的な向上が必要である。
民主党では、総選挙後７月１８日に、「介護保険をより良くするプロジェクトチーム」（座長：石毛鍈子衆議院議員、衆参87名参加）を立ち上げ、厚生省や各種団体からヒアリングを進める一方、大津市、仙台市において、現地調査と公聴会を開いて現場の意見を聞きながら、対処の方向性について検討してきた。
中長期的には、65歳未満へのサービス拡大、医療・看護・介護の連携と役割分担の明確化、要介護状態を防止する保健活動の重視などを含め、枠組みについての整理が必要である。また、保険料、利用料の負担のあり方、保険請求事務などシステム全体についても見直しを行うべきであるが、ここでは、10月からの介護保険料半額徴収を前にして、介護保険をより良くするために、当面の課題として、まず次の７項目への取り組みが急務であると考え、提言する。
【７つの提言】
- 介護サービス基盤整備の推進～特にグループホーム、宅老所、ユニット型で個室の老人ホームを重点的に整備
- 介護報酬の見直し・改善～ケアマネジャー、グループホーム、家事援助など
- 「身体拘束ゼロ作戦」の徹底～違反には保険指定の取り消しを
- 痴呆施策の強化～痴呆ケアなどの専門的スタッフの育成と痴呆の要介護認定の適正化
- NPO法人が提供する介護サービスを非課税に～NPO法人が活躍できる仕組みの整備
- ショートステイ利用の弾力化など、現場裁量権の拡大
- 介護保険制度見直しの場に現場と利用者の生の声を
１．介護サービス基盤の整備の推進
～特にグループホーム、宅老所、
ユニット型で個室の老人ホームを重点的に整備～
介護サービスの基盤整備は、従来型の公共事業よりも経済波及効果が高く、しかも切迫したニーズがあり、必要性が明確である。よって、介護サービスの基盤整備に大胆に予算をシフトし、必要な介護サービスを必要な時に受けられるよう、「ゴールドプラン２１」を前倒し実施する。
また、量の整備も重要だが、作られた施設を今後何十年も利用することを考えると、質も重要になることから、次の施策を推進する。
●痴呆性高齢者向けグループホームの大幅な増設
●単独型グループホームの建設促進（ＮＰＯや営利企業へも建設補助を）
●グループホームの開設相談窓口の設置
●宅老所への介護保険からの給付
●新築の介護保険施設は原則として個室化、ユニット化
●既存の介護保健施設を個室化、ユニット化するための改築を数値目標を定めて推進
●ショートステイの個室化
２．介護報酬の見直し・改善
～ケアマネージャー、グループホーム、家事援助など～
家事援助、グループホーム、ケアマネージャーの介護サービス計画作成に対する介護報酬は低すぎる。適正な事業を確保するためにも、また介護関係職の「やる気」の昂揚、職の定着の意味でも、全体の保険料をアップさせない範囲で介護報酬を引き上げ、ケアマネージャーやホームヘルパーの待遇を改善することが急務である。
３．「身体拘束ゼロ作戦」の徹底
～違反には保険指定の取り消しを～
「身体拘束ゼロ5ヵ年計画」（仮称）を策定し、身体拘束を行っている施設に対して、保険指定を取り消すべきである。
介護保険施設に、「身体拘束をすると介護保険の指定が取り消されます」と書いた「身体拘束ゼロ作戦」の啓蒙のポスターを掲示し、家族や現場の意識改革を行うべきである。
４．痴呆施策の強化
～痴呆ケアなどの専門的スタッフの育成と痴呆の要介護認定の適正化～
グループホームを運営するための痴呆に関する専門的知識を要する職員の不足や、介護保険の要となるケアプラン作成におけるケアマネージャの質のばらつきが問題になる。また、痴呆への対応に不足が見られることから、次のことを実施する。
●
痴呆ケアやケアマネージャーの人材養成学校やコースを各都道府県につくる
●
痴呆の予防教室を全国で開催し、痴呆予防への取り組みを活発化させる
● 「痴呆年」を実施し、国民の痴呆への理解を高める
●
痴呆症状が要介護認定に適正に反映されるよう、一次判定ソフトの見直しまでの間、判定の現場で使いやすい基準を早急に示す
５．NPO法人が提供する介護サービスを非課税に
～NPO法人が活躍できる仕組みの整備～
介護サービスの提供者として、NPO法人の普及を促すために、介護サービス事業を非課税とし、社会福祉法人と同等の扱いとする。
６．ショートステイの利用の弾力化など、現場裁量権の拡大
ショートステイサービスと訪問通所サービスとの振替を行う経過措置において、早急に全市町村で受領委任方式を取るよう、徹底する。
また、与党で検討されていると言われる家事援助のポジティブリスト方式は、現場での柔軟な対応を阻害し、高齢者の自立を妨げる疑念が大きい。サービス給付限度額の範囲で「自立」支援に向けてサービスが組み立てられるよう、保険者・現場の裁量権を拡大し、介護保険の柔軟な運用を実現する。
７．介護保険制度見直しの場に現場と利用者の生の声を
３年後の介護報酬見直しと５年後の制度見直しに向けて、審議会などが設置されるはずである。その委員として現場（ケアマネージャー、ホームヘルパー等）と利用者・家族の代表を加えること。
介護保険に対する民主党「７つの提言」解説
１．介護サービス基盤整備の推進
「ゴールドプラン」、「新ゴールドプラン」、「ゴールドプラン２１」と、介護基盤の整備が進められてきているが、介護を受ける権利があるのにサービス量が足りないために希望するサービスを受けられなかったり、施設の入所待ちとなる状況が発生している。
経済企画庁からは、「介護保険はＧＤＰを０．１％押し上げた」との発表があった。また、ホームヘルパーやグループホームや介護保険施設を作る介護保険の基盤整備を行う方が、従来型の大型公共事業よりも、雇用創出効果が高いことが、各種の研究調査により明らかになっている。
よって、従来型の公共事業よりも、経済波及効果が高く、しかも切迫したニーズがあり、必要性が明確な介護保険基盤の整備へ大胆に予算をシフトし、必要な介護サービスを必要な時に受けることができるという介護保険の理念の実現を図るべく、「ゴールドプラン２１」を前倒し実施する。
●痴呆性高齢者向けグループホームの大幅な増設
ゴールドプラン21では、2004年度までに3,200ヶ所、25,000人を目的としているが、160万人と推定される痴呆性高齢者にとっては64人に一人しか利用できず、少なすぎる。2004年度までに全国に10,000ヶ所（中学校区に１つ）、2010年度までに25,000ヶ所（小学校区に１つ）、20万人に目標を上方修正する。
そのためには、小学校の空き（余裕）教室をグループホームに転用するなど、既存施設の有効利用も積極的に進める。
また、単独型グループホームへの建設補助が、医療法人や社会福祉法人のみを対象として検討されているようだが、市町村が認めるＮＰＯや営利法人についても補助対象とする。
●グループホームの開設相談窓口の設置
グループホーム開設を希望する多くの介護サービス事業者から、「市町村や都道府県の担当者がグループホームに行ったこともない、あるいは、グループホームに詳しくないため、適切な助言や指導が受けられない」という苦情が増えている。劣悪なグループホームの開設を事前に防ぐ意味からも、グループホーム相談窓口の開設が必要である。
本来であれば、それぞれの自治体の担当者が指導等を行えるように勉強すべきだが、現状では多くの自治体が対応できない。当面これに対応するため、全国痴呆性高齢者連絡協議会や宅老所・グループホーム全国ネットワークなどに厚生省が委託して、相談窓口を設置する。
●宅老所への介護保険からの給付
宅老所が全国各地に増えており、500ヶ所を超えようとしている。宅老所は、従来の大規模な施設とは異なる家庭的なケアと身近で利用しやすいという理由などから、利用者からは好評である。
宅老所は民家を改造したデイサービスが基本であるが、ショートステイやグループホームのような入居が可能なケースもある。しかし、グループホームの基準には届かないものが多く、全国の宅老所の多くが介護保険から一切給付を受けられないか、デイサービスの部分だけしか給付を受けていない。
よって、介護保険から宅老所に給付をするために、「民家改造型デイサービス」、「民家改造型グループホーム」という制度を創設し、宅老所の普及を促進する。具体的には、従来のデイサービスやグループホームの基準よりもゆるやかな基準で、市町村の判断により、介護保険の対象事業として認め、介護報酬を給付する。更に、民家の宅老所への改築に対する助成の実施や、宅老所を運営する法人が社会福祉法人となれるようにすることが必要である。
介護基盤の整備の中で、特にハードウェアについては、量の整備も重要だが、作られた施設を今後何十年も利用しなければならないことを考えると、質の確保も非常に重要になる。
●介護保険施設の個室化、ユニット化（新築も改築も）を
数値目標を定めて推進
厚生省は、来年度予算において特別養護老人ホーム10,000人分、老人保健施設7,000人分の予算要求をしている。確かに量も大切であるが、これから新設するものは今後20-30年後の評価に耐えうる住環境が必要である。
住環境が要介護高齢者にとって非常に重要であることから、国際的にも「施設から在宅」への転換が急速に進んでいる。日本でも、これからは介護保険施設も、高齢者の「住居」「住宅」に限りなく近いグレードに住環境を引き上げる必要がある。
具体的に言えば、「住まい型老人ホーム」とも言うべき、個室で７－９人のユニットに分かれたサイズに区切られた介護保険施設を新築する。現状では、施設基準で４人部屋となっているが、これを個室を原則とするように改正し、希望すれば必ず個室を選択できるようにする。具体的な誘導策としては、現在建築補助の個室加算が定員の20%までしか認められていないものを100%にすることや、新築の介護保健施設については個室を定員の50%以上設けなければならないなどの制限を設ける。
また、既存施設のユニットケアへの改築に補助金を出し、既存施設でユニットケアが行われるように誘導する。
●ショートステイの個室化
ショートステイを利用して症状が悪化する高齢者が多い。これは、ショートステイが家庭とあまりにも違う環境であるため、高齢者がその環境の急激な変化についていけないことが大きな要因の一つである。そこで、家庭的なショートステイの居住環境、つまり、個室で家庭的な居住環境にショートステイとする。
２．介護報酬の見直し・改善
ケアマネージャーは、介護保険制度の要であり、この働きによって、利用者の生活の質（ＱＯＬ）は大きく変わる。ところが、現状では多くのケアマネージャーが、過剰な数のケースを抱えて苦しんでいる。厚生省の想定では、一人のケアマネージャーが５０人の要介護高齢者のケアプランを担当することになっているが、この数ではきちんと訪問して対象者の状態を把握し、本人や家族にサービスの説明を行うことは困難である。
公聴会においても、ケアマネージャーから「家庭崩壊しそう」「家事援助のホームヘルパーを派遣して欲しい」という悲痛な声が聞かれた。ケアマネージャーが適正な業務を行えるよう、単価の引き上げを図らないと、介護保険全体の質の低下につながる。
グループホームでは、夜間も各入居者の見守りが必要なため、夜勤の体制が必須となる。この現状に対応するために、介護報酬を現状の月25.3万円（要介護度３）から早急に月30万円（同）に引き上げ、夜勤を義務付けする。
グループホームの自己負担は平均で月１２～１４万円と推定され、現状では特別養護老人ホームの自己負担６－７万円のほぼ倍であり、比較的裕福な高齢者がグループホームを利用する傾向になっている。似たような症状の痴呆性高齢者が利用するにもかかわらず自己負担が倍も違うのは不公平である。住宅手当（住宅補助）を出すか、建設費補助を行うなどして、グループホームの自己負担を介護保険施設並みに軽減すべきである。
食事の準備や掃除を始めとする、家事援助のサービスそのものについては、要支援や要介護の高齢者にとって非常に重要かつ必要なサービスであると考える。にもかかわらず、家事援助に対する介護報酬は低く、ホームヘルパーも介護サービス事業者も苦しんでいる。
適正な事業を確保するためにも、また介護関係職の「やる気」の昂揚、職の定着の意味でも、全体の保険料をアップさせない範囲で介護報酬を引き上げ、ケアマネージャーやホームヘルパーの待遇を改善することが急務である。
３．「身体拘束ゼロ作戦」の徹底
●実態調査と実施の徹底
早急に身体拘束の実態調査を行う。実態調査なくして、身体拘束が無くせるはずがない。
身体拘束廃止に向けたノウハウの提供といったソフト面の取り組みも急務である。しかし、それだけでなく、施設に対する指導監査を厳しく行い、基準違反の場合には保険指定の取り消しを行うといった厳しい姿勢で臨むべきである。
そのために、「身体拘束ゼロ5ヵ年計画」（仮称）を策定し、身体拘束の廃止のために厚生省は毅然とした態度をとるべきである。
介護保険施設に、「身体拘束をすると介護保険の指定が取り消されます」と書いた「身体拘束ゼロ作戦」の啓蒙のポスターを掲示し、家族や現場の意識改革を行う。
●指導監査結果等の情報を利用者に提供
利用予定者が、身体拘束をはじめとする施設の処遇状況について判断できるように、指導監査における調査結果内容のうち、利用者個人のプライバシーに関わる部分を除いて公表する。よりきめの細かいものはオンブズマン等に期待することも考えられるが、この取り組みには地方によって差が大きい。既に制度として定着して、毎年行われることになっている指導監査の内容を公表することで、全国的な施設の質の向上に役立つ。
４．痴呆施策の強化
●痴呆ケア人材養成学校を各都道府県に
21世紀の介護の最大のテーマは痴呆である。グループホームも2004年度までに3200ヶ所の整備が計画されているが、それに見合う人材の育成が不十分である。グループホームは小規模であるがゆえに、従来の施設以上に、痴呆ケアのプロとしての介護職員の研修が必要である。また、ケアマネージャーは介護保険の要であるが、その質のバラツキが問題になっており、充実した研修が求められる。
そこで、痴呆ケアやケアマネージャーの人材養成学校やコースを各都道府県につくる。たとえば、学生数が減っている高校・大学の空き教室を使って、痴呆ケア人材養成コースをつくる。併せて、現に業務を行っている者の受講を促すための方策について配慮する。
●痴呆の予防教室を全国で
痴呆についても、その予防教室の効果が明らかになっている。痴呆への理解とともに、痴呆予防への取り組みも活発化させる。痴呆の予防教室を開設するよう保健所に指導するなど、早急な取り組みを行ってゆく。
●「痴呆年」の実施
人材を集め、質を向上させるためには、国民的な理解が欠かせない。寝たきり問題への理解はかなり深まり、寝たきり予防は進んできている。しかし、痴呆についてはまだまだ一般の理解が不十分である。そこで、「痴呆年」を制定し、1年間を通じて痴呆について啓蒙する。それによって、痴呆の予防や痴呆の介護方法などについて国民全体が学べる環境を構築する。
ちなみに、スウェーデンでは1994年を「痴呆年」と定め、痴呆ついての啓蒙活動を行い、大きな成果をあげた。
●痴呆性高齢者の要介護認定の適正化
痴呆性高齢者の要介護認定が軽く出がちである。これに対して、厚生省はソフトの見直しを計画しており、その見直しに２―３年かかると言うが、それでは遅すぎる。日々高齢者や家族は待ちきれない。１次判定ソフトが改善されるまでの期間についても、痴呆性高齢者の要介護認定の適正化が必要である。
具体的には、二次判定における要介護度の変更事例を示すだけではなく、山口県玖珂郡医師会が出している「元気な痴呆・問題行動例の一次判定補正基準」のような、判定の現場で使いやすい基準を早急に示すとともに、訪問調査員に対する研修を繰り返し行ってゆく。
５．NPO法人が提供する介護サービスを非課税に
介護サービスの提供者として、市民の活力を引き出すNPO法人の力は大きなものになっている。その普及を促すためにも、NPO法人の介護サービス事業を非課税にする。
また、単独型グループホームを含めて整備補助の適用対象を、市町村の判断と責任においてNPO法人やシルバービジネス（株式会社や有限会社）にも可能とすべきである。
ただし、グループホームに対する市町村の監督責任の明確化と市町村への認可権限の付与など、的確な指導が行える体制作りも併せて必要となる。
６．ショートステイ利用の弾力化など現場裁量権の拡大
●ショートステイの利用の弾力化
介護保険の導入により、利用の上限が低いレベルで設定されたことから、ショートステイが利用しずらくなり、多くの家族や介護保健施設が悲鳴をあげている。
これに対して、支給限度額を訪問通所サービスと一本化することとなっており、システムの改善までの間は、訪問通所サービスとの振替を行う経過措置が取られているが、経過措置は、各市町村が受領委任方式による現物給付化を行わないと、利用者にとっての利用しにくさが解消されない。厚生省は市町村に指導しているが、まだ十分に徹底されていない。早急に全市町村で受領委任方式を取るよう、徹底してゆく。
●現場裁量権の拡大
介護保険実施からまだ時日が経っていない理由もあろうが、サービス給付の非合理性が目立つ。住宅改造における「敷地」での手すり設置が認められないことは、その一例である。家事援助の内容についての規定も細かすぎ、これでは「措置」に逆戻りの危惧さえ持たれる。
サービス給付限度額の範囲で「自立」支援に向けてサービスが組み立てられるよう、保険者・現場の裁量権を拡大し、介護保険の柔軟な運用を可能にすべきである。
７．介護保険制度見直しの場に現場と利用者の生の声を
●介護保険の審議会委員に現場と利用者の代表を加える
今までの介護保険に関する審議会には利用者やその家族、ホームヘルパー、ケアマネージャーの代表が委員として入っていなかった。３年後の介護報酬見直しと５年後の制度見直しに向けて、これらの現場や利用者の代表を必ず入れるようにするべきである。
●介護職員の待遇と労働条件の向上
ホームヘルパーの多くは、身分の不安定な登録（非常勤）ヘルパーである。介護保険施設でも、介護保険を契機に常勤職員が減り、非常勤職員が増えている。介護職員が笑顔で利用者に接するためには、安定した待遇と安全で快適な労働条件が不可欠である。
地域によっては、労働条件の悪さから、資格を持っている人が多数いるのに、働くホームヘルパーが集まらない状況が起こっている。
グループホームにおいても、夜間も継続的な見守り介護が必要なことから、現実問題として宿直とすることは、労働基準法に違反している。
制度決定の場に、このような現場の声を反映させ、実態に合った制度とする。